ĐC: là bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô PQ, tiểu PQ tận, PN, là K phổ biến trên thế giới và VN với tần xuất ngày 1 tăng. Gặp nhiều ở nam, TB 40- 60 tuổi, liên quan đến TS hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc bụi ( amiang), hoá chất.
CHẨN ĐOÁN
* Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Triệu chứng phế quản
- Ho là dấu hiệu thường gặp, ho khan kéo dài, thay đổi tích chất.
- Ho máu: thường khối lượng ớt (dây máu), máu đỏ tươi, máu cục, lẫn với đờm, là dấu hiệu báo động phải soi PQ.
- Khạc đờm thường đờm trong và nhiều ở K tiểu PQ phế nang, đờm mủ khi có bội nhiễm
- Khí thở: thường tăng dần do tắc phế quản . Có thể có Wheezing nếu tắc PQ lớn (co kéo trên ức nếu tắc Khí quản) hoặc TDMP..
Hội chứng nhiễm trùng phổi cấp hay bán cấp
- Biểu hiện viêm phổi, hoặc áp xe phổi sau chỗ hẹp PQ do khối u thường sốt cao, đau ngực, khạc đờm mủ. Nhiễm trùng PQ phổi có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần.
- Sau khi điều trị KS, các TCLS giảm, nhưng chụp lại XQ phổi sau 1 tháng vẫn còn HA tổn thương cần nghĩ tớiUPQ.
Cú khi không tr/c mà tình cờ phát hiện trên XQ!
Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ và vùng của khối u (h/c trung thất)
* HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên
- Nhức đầu, khó ngủ.
- Tím mặt đầu tiên ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng sức, sau tím cả nửa người trên.
- Phù: mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ bạnh (phù áo khoác).
- TM cổ, dưới lưỡi nổi to, TM bàng hệ nửa trên người phát triển. TM nhỏ dưới da nở to, ngoằn nghèo, đỏ tím.
Áp lực TM tăng ở chi trên tới 18 – 20 cm nước, chi dưới bỡnh thường.
- Tuỳ vị trí tắc (so với chỗ TM đơn đổ vào TMC) mà phù và THBH có mức độ và hình thái khác nhau.
+ Tắc ở trên chỗ đổ vào của Tm đơn thường biểu hiện phù ở phần trên lồng ngực, cổ, gáy do máu TM ở vùng đó không trở về TM chủ được
+ Tắc ở dưới chỗ đổ vào của TM đơn, khi khám có thể thấy TM bàng hệ nổi lên ở nền lồng ngực do chèn ép hoàn toàn TM chủ trên.
+ Tắc ở ngay chỗ đổ vào của TM đơn và TM chủ thường th TM bàng hệ nổi rõ ở tất cả lồng ngực và phần trên của bụng do ứ trệ tuần hoàn rất nhiều.
* Chèn ép thực quản
Khó nuốt hoặc nuốt đau, nuốt nghẹn.
* Chèn ép khí quán
Tiếng thở rít, wheezing.
* Chèn ép thần kinh
- Dây quặt ngược trái: Nói khàn, giọng đôi, có khi mất giọng.
- TK giao cảm cổ: Bên tổn thương bh đồng tử co, kẽ mắt nhỏ, gũ mỏ đỏ, mắt lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, (h/c Claude – Bernard – Horner).
- TK giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
- TK phế vị: có thể hồi hộp, tim đập nhanh.
- TK hoành: Nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành.
- Đám rối TK cánh tay( C8 – D1) đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có RL cảm giác ( h/c Pancoast tobias).
* Chén ép ống ngực chủ
Gây tràn dưỡng chấp màng phổi.
* Xâm lấm
Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp.
* Xâm lấm màng phổi, thành ngực
+ Đau ngực (rõ hoặc không, có khi đau như kiểu đau thần kinh liên sườn).
+ Tràn dịch màng phổi.
+ Hạch thượng đòn: thường cứng, cố định.
* Toàn thân
Gầy sút, sốt nhẹ, mệt mỏi.
Đánh giá toàn trạng dựa theo TC của WHO
Độ 0: Hoạt động bình thường.
Độ 1: Mệt, hoạt động hạn chế.
Độ 2: Nằm tại giường <50% TG ban ngày.
Độ 3: Nằm tại giường>50% TG ban ngày.
Độ 4: Nằm liệt giường.
* Triệu chứng khối u di căn xa
Xương(đau xương, góy xương bệnh lý), nóo( h/c tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu TK khu trú), phổi (di căn bên đối diện),Gan, tuyến thượng thận
* Các h/c cận
ung thưNgón tay dùi trống: h/c Pierre Marie thường là K biểu mô dạng biểu bì, đôi khi là K biểu mô tb nhỏ.
- LS: Phì đại đầu chi, đối xứng,đau khớp xương (điển hình là đau xương dài) ko giảm khi dựng NSAIDs.
- X quang có ha đặc trưng dày màng xương dài.
Các h/c nội tiết
- H/c Schwartz-Barter (Ktế bào nhỏ): khối u bài tiết ADH-like
+ LS: Ngộ độc nước (buồn nôn,nôn ..), rối loạn tâm thần (lú lẫn,hôn mê, co giật).
+ CLS: Natri máu giảm(<130 mmol/l), ALTT máu giảm.
Natri niệu bình thường.
- H/c Cushing (K tế bào nhỏ hoặc U carcinoid): khối u bài tiết ACTH- like hoặc tiền thân của ACTH.
- Tăng canxi máu (K dạng biểu bì): khối u bài tiết PTH- like. CLS:Ca > 2,73 mmol/l
- Vú to khối u bài tiết Gonadotropine- like. (K tế bào lớn)
+ Lâm sàng: Vú to một hoặc hai bên, giọng cao, teo tinh hoàn.
+ HCG tăng trong máu.
H/c cận
ung thư TK tự miễn: H/c Lambert-Eaton:
- LS: giả nhược cơ, cơ gốc chi chóng mệt, tăng trương lực cơ sau khi co liên tục...
- Biểu hiện trên điện cơ: có hình ảnh kích thích dây thần kinh lặp đi lặp lại
- Tìm thấy tự kháng thể kháng kênh Ca.
H/c cận
ung thư huyết học: Tăng BC, TC, huyết khối TM lan rộng và tái phát.
H/c cân ung thư da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ...
H/ C sốt cận
ung thư: sốt cao liờn tục do khối u bài tiết TNF.
Tiền sử: nghiện thuốc lá, thuốc lào.
CLS: giúp khẳng định chẩn đoán
* X quang thường thẳng, nghiêng
Hình ảnh trực tiếp
+ Thường là đỏm mờ có cuống, không rõ ranh giới ngoài, ranh giới trong hoà vào trung thất, có thể có rối loạn thông khí phân thuỳ, thuỳ, hoặc 1 phổi. Đôi khi có hình ảnh quá sáng (phổi ứ khí do tắc phế quản bán phần )
+ Nốt mờ trong nhu mụ phổi, đôi khi hoá hang với thành dày và không đều
+ Ha một hoặc nhiều đám mờ phế nang ->K tiểu phế quản phế nang
Hình ảnh gián tiếp
Ha di căn hạch trung thất,TDMP, nhiều nốt mờ, huỷ xương sườn, vũm hoành cao lớn, hoặc tổn thương kẽ.
- XQ phổi bình thường cũng không cho phép loại trừ chẩn đoán.
- Có thể tình cờ phát hiện khối u trên X quang vì lý do khác.
Chụp Scanner ngực: thấy rừ vị trớ, kớch thước, số lượng khối u phổi, sự xâm lấn vào các hạch, màng phổi và các thành phần ở lồng ngực, trung thất và di căn xa -> giúp chẩn đoán gđ TNM để định hướng điều trị.
Soi PQ ống mềm: Mọi triệu chứng hô hấp ở người hút thuốc lá đều dẫn tới Soi PQ
Là pp thăm khám cơ bản và cần thiết để Chẩn đoán.
Hình ảnh khối u lồi vào trong lòng PQ, màu hồng, chạm vào gây rớm máu, có thể không nhìn thấy nếu ở ngoại vi.
Cần kết hợp với sinh thiết để chẩn đoán GPB, hút dịch PQ, chọc rửa PQ, XN tế bào
Sinh thiết xuyên thành ngực thường áp dụng với khối u gần thành ngực
Các PP lấy bệnh phẩm khác:chọc hút-sinh thiết hạch thượng đòn, sinh thiết màng phổi, chọc hút dịch màng phổi,sinh thiết Daniel
Khẳng định chẩn đoán bằng GPB khi thấy TB, tổ chức ung thư
Chụp cây PQ cản quang: PQ bị khuyết hẹp, nham nhở ngấm thuốc không đều hoặc bị cắt cụt, bị đè đẩy.
* Các xét nghiệm khác
- Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ được phổi hay thuỳ phổi.
- Scintigraphie tưới máu phổi và thông khí phổi: dự tính chức năng hô hấp sau mổ.
- Các xét nghiệm phát hiện di căn nơi khác khi nghi ngờ: CT sọ não, SA, CT bụng
- Định lượng các kháng nguyên ung thư: kháng nguyên bào thai, NSE…giúp tiên lượng sau mổ.
- Định lượng các hormon hoặc điện giải (Ca) trong các h/c nội tiết cận u.
* Chẩn đoán sớm
- Đối tượng nguy cơ cao: nam > 45, nghiện thuốc lá, TS tiếp xúc bụi, hoá chất, ho khan kéo dài, sốt ko rừ ng/n.
- Chẩn đoán dựa vào: xét nghiệm TB đờm, kết hợp các chẩn đoán hình ảnh như XQ phổi, CT Scan phổi, soi phế quản ống mềm sớm ở những người có nguy cơ.
- Khẳng định chẩn đoán chắc chắn bằng giải phẫu bệnh.
* Chẩn đoán xác định
- Triệu chứng lâm sàng.
- Chẩn đoán hình ảnh khối u.
- SoiPQ, sinh thiết thành ngực.
- GPB (+).
* Chẩn đoán Phân biệt
- Viêm phổi: cần chụp lại phim phổi 1,5 tháng sau khi dùng KS.
- Áp xe phổi: XQ có hang, tiến triển ngày càng rộng ra, có xâm lấn hạch rốn phổi, trung thất….
- TDMP: hút hết dịch, chụp lại thấy có u ở trong nhu mô
- HenPQ: rales rít, rales ngáy cố định, ngày càng tăng dần, cho các thuốc về hen đỡ ít hơn bệnh nhân hen thực sự.
* Chẩn đoán loại ung thư phổi
Bảng phân loại mô bệnh học các khối u phổi của TCYTTG –1999 chia 9 nhóm
Bảng phân loại TNM của TCYTTG về ung thư phổi 1997
Chẩn đoán giai đoạn TNM thường áp dụng cho ung thư phế quản loại không phải TB nhỏ.
* T- khối u nguyên phát
- TX: Không đánh giá được khối u nguyên phát (ở chẩn đoán hình ảnh hoặc qua nội soi), hoặc tìm thấy tb K (ở đờm hoặc dịch rửa phế quản).
- T0: Không phát hiện được bằng chứng nào của u nguyên phát ở phổi
- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
- T1: Khối u có kích thước lớn nhất < 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi lá tạng, khi soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc.
- T2: Khối u có một trong các đặc điểm về kích thước hoặc mức lan sau:
+ Kích thước nhỏ nhất > 3 cm.
+ Xâm lấn vào PQ gốc, nhưng cách cựa khí phế quản > 2 cm.
+ Xâm lấn vào màng phổi lá tạng.
+ Xẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc PQ đi kèm có thể vượt quá vùng rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ một phổi.
- T3: Khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:
+ Thành ngực (kể cả các khối u ở vùng đỉnh phổi), Cơ hoành, Màng phổi trung thất, Lá thành màng tim.(TnTmTl)
+ Hoặc khối u ở trong phế quản gốc cách cựa khí phế quản < 2 cm nhưng không xâm lấn vào nó.
+ Hoặc kốm với xẹp hoặc viêm toàn bộ một phổi do tắc phế quản.
- T4: Khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:
Trung thất, Tim, Các mạch máu lớn, Khí quản, Thực quản,Thân đốt sống, Cựa khí quản, Một hoặc vài nốt u ở cựng thuỳ với khối u chính, Khối u với tràn dịch màng phổi cú tế bào ác tính.TTTT-MpKc
N: hạch vựng
- NX: không đánh giá được hạch vùng.
- N0: khụng cú di căn vào hạch vùng.
- N1: Di căn hạch quanh phế quản cựng bờn và/hoặc hạch rốn phổi và hạch trong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó.
- N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa khớ phế quản.
- N3: Di căn đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cựng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đũn.
M: di căn xa
- MX: không đánh giá được di căn xa.
- M0: không có di căn xa.
- M1: Có di căn xa, gồm cả có các khối u nhỏ ở thuỳ phổi khác (cùng hoặc đối bên).
Xếp giai đoạn:
- Ung thư biểu mô ẩn: TX, NO, MO.
- Gđ 0: Tis NO MO
- GđIA: T1 NO MO
- Gđ IB: T2 NO MO
- Gđ IIA: T1 N1 MO
- Gđ IIB:
+ T2 N1 M0
+ T3 N0 M0
- Gđ IIIA:
+ T1 N2 M0
+ T2 N2 M0
+ T3 N1,2 M0
- Gđ IIIB:
+ Mọi T, N3 M0
+ T4, mọi N, M0
- Gđ IV: mọi T, mọi N, M1
