I. ĐẠI CƯƠNGUng thư phế quản (KP) là một bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới với tần suất ngày một tăng. ở nam giới nó là ung thư thường gặp nhất, ở nữ giới nó đứng hàng thứ năm sau
ung thư các phủ tạng khác
- Pháp: 25000 ca tử vong / năm do KP
- Hoa Kỳ: 1997: 170000 tử vong do KP, chiếm khoảng 1/3 số tử vong do ung thư ở nam và 1/4 ở nữ. Trước đây K vú đứng đầu các
ung thư ở nữ, nay ung thư PQ đã chiếm hàng đầu
II. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ- Thuốc lá, thuốc lào:
Nghi từ 1950, khẳng định bằng các nghiên cứu dịch tễ học.
Trong khói thuốc lá có chứa hơn 4000 hoá chất, trong đó có trên 40 chất gây
ung thư chủ yếu là các hợp chất thơm có vòng đóng như Benzopyrenes, nitrosamines, arsenic, nickel, chrrome, các đồng vị phóng xạ...
Các chất này làm hư biến niêm mạc, biến đổi tế bào dẫn đến ác tính hoá.
Người hút thuốc có nguy cơ mắc KP cao hơn so với người không hút thuốc từ 6 đến 30 lần tuỳ theo tuổi bắt đầu hút và khối lượng thuốc hút tính bằng bao/năm.
86 % KP ở nam và 46 % KP ở nữ giới do thuốc lá
- Amiante: khi tiếp xúc với bụi này thì nguy cơ mắc KP tăng lên 10 lần, nếu có hút thuốc lá nữa thì gấp 100 lần.
- Nghề nghiệp: chrome, sắt, arsenic, nickel, silice, chloro-methyl-ether, các hydrocarbure thơm đa vòng, tia xạ ion hoá (Radon)
- Không liên quan với nghề nghiệp:
+ Tia xạ: Khí moutard (Thế chiến 1), bom nguyên tử, Tia xạ điều trị Hodgkine
+ Do ô nhiễm không khí: ở vùng công ngiệp
+ Nhiễm virus: HPV, EBV
+ Xơ phổi: xơ phổi lan toả, xơ cừng bì, viêm da cơ, sau lao phổi, sarcoidose...
- Yếu tố nhậy cảm di truyền với các chất gây ung thư:
+10 % người hút thuốc bị KP
+ Vai trò của các gene điều khiển cytochrome p450
- Yếu tố dinh dưỡng: Vitamine chống oxy hóa: tiền vitamine A, vitamine E: Giảm KP
III. LÂM SÀNG1. Triệu chứng phế quản
- Ho: dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, thay đổi tính chất
- Khạc đờm: đờm trong, nhiều ở K tiểu phế quản phế nang, bội nhiễm khi có viêm mủ sau tắc phế quản.
+ Ho máu. Thường khối lượng ít, lẫn với đờm, là dấu hiệu báo động, phải soi phế quản
+ Khó thở: thường tăng dần, có thể do tắc phế quản (Wheezing nếu tắc PQ lớn, co kéo trên ức nếu tắc khí quản), tràn dịch màng phổi, ....
2. Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi cấp
Viêm phổi hoặc áp xe phổi có thể xuất hiện sau chổ hẹp PQ do khối u.
Có khi không có t/c lâm sàng mà chỉ tình cờ phát hiện trên XQ
3. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ và vùng của khối u
3.1. Hội chứng trung thất
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên:
+ Các dấu hiệu chung: Nhức đầu, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt. - Tím mặt : Mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng sức. Sau cùng cả nửa người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía.
+ Phù: Phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh, (phù kiểu áo choàng).
+ Tĩnh mạch nổi to : Tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to lên, tĩnh mạch bàng hệ phát triển. Các lưỡi tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím.
- Tuỳ theo vị trí tắc, phù và tuần hoàn bằng hệ có thể có mức độ và hình thái khác nhau:
+ Tắc ở trên chỗ vào của tĩnh mạch đơn: ứ trệ ở phần trên lồng ngực, cổ, gáy. Máu tĩnh mạch ở vùng đó trở về tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch sống, đổ vào tĩnh mạch đơn qua các tĩnh mạch liên sườn trên
+ Tắc ở dưới chỗ vào của mạch tĩnh mạch đơn: Chèn ép hoàn toàn tĩnh mạch chủ trên làm máu tĩnh mạch bị ứ trệ, dồn ngược dòng tĩnh mạch đơn lớn và các nhánh nối của tĩnh mạch ngực - bụng sâu, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Khám có thể thấy tĩnh mạch bàng hệ nổi lên ở nền lồng ngực
+ Tắc ở ngay chỗ vào của tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ. ứ trệ tuần hoàn rất nhiều. Tĩnh mạch bằng hệ nổi rõ ở tất cả lồng ngực và phần trên của bụng.
3.2. Triệu chứng chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt đau.
3.3. Triệu chứng chèn ép thần kinh.
- Chèn ép dây quặt ngược trái: Nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi.
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng Claude- Bernard - Horner)
Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên
- Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp, tim đập nhanh.
- Chèn ép dây thần kinh hoành: Nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành.
- Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: (những rễ C8- D 1) đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có rối loạn cảm giác
- Chèn ép ống ngực chủ: dưỡng chấp màng phổi
- Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp.
- Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi:
+ Đau ngực (rõ rệt hoặc không, có khi như đau kiểu đau tkls
+ Hạch thượng đòn: thường cứng, cố định.
4. Dấu hiệu toàn thân
- Gày, sốt nhẹ, mệt mỏi.
Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTT:
0 :Hoạt động bình thường
1 :Mệt, Hoạt động bị hạn chế ít
2 :Nằm tại giừơng dưới 50 % thời gian ban ngày
3 :Nằm tại giừơng trên 50 % thời gian ban ngày
4 :Liệt giừơng
5. Các hội chứng cận ung thư
- Ngón dùi trống: đôi khi đi kèm với HC Pierre Marie hay xương khớp phì đại phổi (quá sản các tổ chức phần mềm, đau khớp ở các chi, giảm đi khi dùng thuốc giảm đau chống viêm không thuộc corticoide, dày dưới màng xương thấy trên phim chụp các xương dài. Thường gặp ở K biểu mô dạng biểu bì, đôi khi K biểu mô tế bào nhỏ.
- Các hội chứng nội tiết:
+ HC Schwartz-Barter: khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone ADH làm Natri máu giảm do pha loãng, Natri niệu bình thường có thể dẫn tới lú lẫn, hôn mê co giật. Thường gặp ở K biểu mô tế bào nhỏ.
+ HC Cushing: khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone ACTH hoặc tiền thân của ACTH. Thường gặp ở K biểu mô tế bào nhỏ hoặc u Carcinoide
+ Tăng canxi máu: khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone PTH. Thường gặp ở K biểu mô dạng biểu bì,
+ Vú to ở nam giới,1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn: khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone Gonadotropine. Thường gặp ở K biểu mô tế bào lớn
- HC cận ung thư thần kinh tự miễn
+ HC Lambert-Eaton: bệnh cảnh giả nhược cơ biểu thì bằng cơ gốc chi chóng mệt, khi khám lâm sàng có tăng trương lực cơ thoáng qua khi co cơ liên tiếp.
- HC cận ung thư huyết học: Tăng bạch cầu trung tính, ái toan, tiểu cầu, huyết khối tĩnh mạch lan rộng và tái phát
- HC da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ....
- HC sốt: khối u bài tiết yếu tố hoại tử u (TNF)
B. Triệu chứng cận LS
1. Dấu hiệu X quang
- Phim chụp thẳng, nghiêng trái:
+ Đám mờ có cuống, ranh giới ngoài không nét, ranh giới phía trong hoà vào trung thất, có thể có rối loạn thông khí phân thuỳ, thuỳ, hoặc một phổi. Đôi khi có hình ảnh quá sáng do tắc phế quản bán phần làm giữ khí ở vùng phổi đó.
+ Nốt mờ ở trong nhu mô phổi, đôi khi hoá hang với thành dày và không đều
+ Một hoặc nhiều đám mờ phế nang ( K tiểu phế quản phế nang)
+ Có thể kết hợp các hình ảnh di căn hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, nhiều nốt mờ, huỷ xương suờn, vòm hoành cao lên, hoặc tổn thương kẽ.
- X quang phổi bình thường không cho phép loại trừ chẩn đoán, mọi triệu chứng hô hấp ở nguời hút thuốc đều dẫn tới phải soi phế quản.
2. Chụp Scanner
Thấy rõ hình ảnh u phổi, sự xâm lấn vào các hạch, các thành phần ở lồng ngực.
3. Các kỹ thuật để lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học- tế bào học
- Soi phế quản, chọc hút xuyên thành ngực, chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn, sinh thiết Daniel, chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào K, sinh thiết màng phổi
4. Các kỹ thuật khác
- Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ được phổi hay thuỳ phổi?
- Scintigraphie tưới máu phổi và thông khí phổi: dự tính CNHH sau mổ.
- Siêu âm ổ bụng: xem có di căn ?
- Định lượng các kháng nguyên ung thư: kháng nguyên bào thai, NSE....giúp tiên lượng sau mổ
IV. CHẨN ĐOÁN1. Chẩn đoán xác định dựa vào
Các triệu chứng lâm sàng như mô tả ở trên.
Các dấu hiệu X quang
